Cirugía de tiroides y paratiroides

 

Cirugía de las glándulas tiroides y paratiroides

José Luis Pardal-Refoyo

 

ORCID https://orcid.org/0000-0002-7462-1606

Universidad de Salamanca. Facultad de Medicina y Odontología. Departamento de Cirugía. Área de Otorrinolaringología.

Hospital Universitario de Salamanca. Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello

Cita de la publicación:

Pardal-Refoyo JL. Cirugía de las glándulas tiroides y paratiroides. Disponible en: https://www.pardal.es/2022/12/blog-post.html. 

1.            INTRODUCCIÓN

Los procedimientos quirúrgicos sobre las glándulas tiroides y paratiroides se han incrementado llegando a representar el 88,22% de toda la cirugía endocrinológica publicada en el Portal Estadístico del Sistema Nacional de Salud de España (http://pestadistico.inteligenciadegestion.msssi.es/: 344.375 procedimientos de un total de 390.369 en el periodo 1997 a 2015), con mayor proporción de los procedimientos parciales y una relación de cirugía de tiroides (CT) frente a cirugía de paratiroides (CPT) de 5,6:1 (ver Figura 1). Esto puede ser debido, entre otras causas, a la mejora de las técnicas de diagnóstico de laboratorio y por imagen y a la mayor seguridad de las técnicas quirúrgicas.

El diagnóstico y planificación de los tratamientos quirúrgicos debe realizarse desde un enfoque multidisciplinar en grupos de trabajo que incluyan todas las áreas implicadas, con procedimientos documentados y analizando individualmente cada paciente.

Desarrollaremos primero los aspectos comunes entre la CT y CPT y posteriormente los específicos.

 

 

Figura 1. Número de Procedimientos de tiroidectomía y paratiroidectomía registrados en el periodo 1997-2015 en el Portal Estadístico del Sistema Nacional de Salud (España) ─http://pestadistico.inteligenciadegestion.msssi.es/─

 

 

1.1.         Preparación preoperatoria en CT y CPT

Todos los pacientes deben tener los estudios analíticos (perfil tiroideo, parathormona ─PTH─, vitamina D, Ca/P), estudio histológico (de tiroides y ocasionalmente de paratiroides mediante punción aspiración con aguja fina ─PAAF─ o biopsia mediante aspiración con aguja gruesa ─BAG─) y por imagen (ecografía, gammagrafía MIBI de paratiroides en hiperparatiroidismo y otros estudios más específicos si son necesarios que se resumirán más adelante ─TC, RMN─).

A todos los pacientes se les realiza laringoscopia (fibrolaringoscopia flexible) y debe preguntarse por la calidad de su voz antes y después de la cirugía.

 

1.2.         Vías de abordaje quirúrgico en CT y CPT

La cirugía abierta mediante cervicotomía anterior a través de una incisión lo suficientemente amplia para visualizar las estructuras anatómicas es la vía estándar en CT y CPT. Desde los años 90 del siglo XX se han desarrollado técnicas de abordaje con menores incisiones (cirugía mínimamente invasiva videoasistida, minimally invasive video-assisted thyroidectomy MIVAT, con una incisión pretiroidea de 1,5 cm y control por imagen mediante videoendoscopia) o por abordaje endoscópico desde áreas alejadas del cuello con o sin asistencia robótica (vía axilar, retroauricular, infraclavicular, bucal vestibular o mamario periareolar).

 

1.3.         Puntos de riesgo en CT y PT

Algunas estructuras pueden ser dañadas durante la CT y CPT. Son de especial interés las glándulas paratiroides (y su sistema arterial procedente de la arteria tiroidea inferior ─ATI─), los nervios laríngeos (superior ─NLS─ y recurrente ─NLR─) y los vasos sanguíneos (arteria y vena tiroidea superior, ATI, sistema venoso inferior, vena yugular y vena tiroidea media). En la Figura 2 se recogen los puntos de riesgo más importantes.

 

 

Figura 2. Referencias y puntos de riesgo en cirugía de tiroides y paratiroides. Referencias: 1- arteria carótida común, 2- arteria tiroidea superior, 3- Nervio laríngeo superior, 4- glándula paratiroides superior, 5- músculo constrictor inferior, 6- músculo cricofaríngeo, 7- esófago, 8- arteria tiroidea inferior, 9- nervio laríngeo recurrente, 10- laringe (cartílago tiroides), 11- tráquea, 12- hioides, 13- membrana tiroihioidea, 14- espacio cricotiroideo.

Tomado de: Wang TS, Richards ML, Sosa JA. Initial thyroidectomy. UpToDate [Internet]. 2018 [citado 10 de junio de 2018];(Topic 2157 Version 22.0). Disponible en: http://www.uptodate.com.

Gráfico 56752 Versión 10.0

 

 

Las glándulas paratiroides superiores en el 80% se encuentran a 1 o 2 cm por encima del cruce de la ATI con el NLR, pero pueden situarse en posición parafaríngea, retrofaríngea o retrotraqueal. Las glándulas paratiroides inferiores suelen encontrarse en relación con el polo tiroideo inferior.

El NLS suele hallarse a 1 cm por encima del polo tiroideo superior y profundo respecto a la arteria tiroidea superior (tipo 1) pero puede situarse justo en relación con el polo superior o por debajo de él (tipo 2a y 2b) lo que aumenta el riesgo de lesión.

El NLR derecho discurre en un ángulo más abierto respecto a la tráquea que el izquierdo (más próximo al ángulo traqueoesofágico) y puede identificarse en su relación con la ATI que es un punto seguro, aunque el NLR puede tener distintos trayectos y dividirse en dos o varias ramas (también puede ser identificado en el área de emergencia desde el mediastino o en su relación con el tubérculo de Zuckerkandl o con el ligamento de Berry). El NLR derecho en un 75% puede ser superficial con respecto a la ATI (en el 25% de los casos estará profundo con respecto a la ATI). El NLR izquierdo en un 50% puede situarse externamente respecto a la ATI (el 50% se sitúa profundamente). Hasta en un 0,4% el nervio laríngeo inferior derecho puede ser no recurrente asociado a arteria subclavia derecha aberrante (en el tipo 1 el nervio sale del tronco del nervio vago y sigue un trayecto directo hacia la laringe en la unión cricotiroidea; en el tipo 2 el nervio sale más abajo ─tipo 2A craneal respecto a la ATI y el tipo 2B caudal─); el nervio laríngeo inferior izquierdo también puede ser no recurrente asociado a situs inversus lo cual es excepcional. El nervio laríngeo no recurrente se asocia a mayor riesgo de lesión por ello el diagnóstico previo mediante ecodoppler o TC para diagnosticar una arteria subclavia aberrante nos ayuda a conocer su existencia antes de la cirugía. La neuromonitorización intraoperatoria (NMIO) ayuda durante la identificación visual y durante la disección del NLR; también ayuda para evaluar posibles variaciones del trayecto, bifurcaciones o ante un posible nervio laríngeo inferior no recurrente.

 

1.4.         Tecnología en CT y CPT

Los avances tecnológicos que se han incorporado a la CT y CPT son la videoendoscopia (MIVAT, cirugía endoscópica), la robótica, los sistemas de hemostasia o sellado vascular por energía (Harmonic Ultracision® ─por ultrasonidos a 55.500 Hz─, Ligasure® ─bipolar─ y Thunderbeat® ─mixto─) y la neuromonitorización intraoperatoria (NMIO), preferentemente del NLR. Mediante la NMIO se registra la actividad electromiográfica de la musculatura laríngea intrínseca (músculos tiroaritenoideos e interaritenoideos) mediante electrodos de registro colocados en la laringe (con electrodos de aguja insertados a través de la membrana cricotiroidea en los músculos tiroaritenoideos ─técnica translaríngea─ o con electrodos de superficie adheridos al tubo endotraqueal que contactan con los músculos tiroaritenoideos o interaritenoideos ─la técnica más usada─) aplicando un estímulo mediante un electrodo que el cirujano aproxima al NLR o al nervio vago ─NV─ (NMIO intermitente) o mediante un electrodo fijo colocado en el NV que aplica estímulos en pulsos de 100 ms repetitivos a 10 estímulos por segundo (NMIO continua casi en tiempo real, que ayuda a evitar maniobras que pudieran facilitar la lesión del NLR). El estímulo que se aplica está entre 0,8 a 3 mA. Se obtienen señales estimulando el NLR (señal R) y el NV (señal V). La señal V final indica que el sistema de inervación motora funciona. Si se produce pérdida de señal debe sospecharse lesión del NLR y una posible parálisis laríngea con una precisión global superior al 99% por lo que la NMIO es de gran ayuda en la identificación visual y disección del NLR (tanto en trayectos normales como variantes) y permite conocer su estado funcional al finalizar la cirugía lo que puede favorecer la toma de decisiones durante la cirugía ante una pérdida de señal (por ejemplo posponer la segunda lobectomía en una tiroidectomía total programada para evitar una potencial parálisis laríngea bilateral).

La utilización de los sistemas de hemostasia por energía ha reducido el tiempo quirúrgico y la incidencia de hemorragia postoperatoria (permitiendo no dejar drenajes en el lecho quirúrgico en algunos casos).

Las técnicas mínimamente invasivas, la reducción de complicaciones y la mejora en los cuidados permiten realizar programas de cirugía ambulatoria y de corta estancia.

 

1.5.         Cuidados posoperatorios en CT y CPT

Se basan en la fluidoterapia, el control de síntomas (dolor, vómitos y tos), la detección de hipocalcemia mediante la determinación posoperatoria de PTH y calcio sérico y su tratamiento precoz (en tiroidectomía total y en paratiroidectomía), el tratamiento del hipotiroidismo posquirúrgico (en tiroidectomía total, con levotiroxina), el tratamiento de las patologías asociadas (comorbilidad, especialmente las pautas con antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes) y la vigilancia de la herida quirúrgica (detección de signos de hematoma cervical).

 

1.6.         Factores de riesgo en CT y CPT

El riesgo de complicación en CT y CPT depende de la técnica quirúrgica, de la comorbilidad del paciente, de la experiencia del equipo quirúrgico y de la tecnología empleada como se resume en la Tabla 1.

 

 

 

Tabla 1. Factores de riesgo en la presentación de complicaciones en cirugía de tiroides y paratiroides.

Relacionados con la técnica: En cirugía de la glándula tiroides

·                     Volumen tiroideo

·                     Tiroides subesternal (bocio con extensión endotorácica)

·                     Compresión e infiltración de estructuras vecinas (cáncer avanzado, rotura capsular)

·                     Entidad clínica: enfermedad de Graves-Basedow, tiroiditis de Riedel, carcinomas (especialmente el anaplásico)

·                     Cáncer persistente o recurrente

·                     Variaciones anatómicas: en los trayectos vasculares y nerviosos

·                     Ectopias – malformaciones

·                     Reintervención en el mismo lado

·                     Antecedente de otras cirugías cervicales previas en el mismo lado

·                     Asociación con vaciamiento recurrencial (área VI lateral)

·                     Asociación con vaciamientos ganglionares laterales (II, III, IV, V)

·                     Tiroidectomía total (mayor riesgo que la lobectomía o loboistmectomía)

·                     Parálisis laríngea contralateral

·                     Cirugía urgente

Relacionados con la técnica: En cirugía de la glándula paratiroides

·                     Reintervención en el mismo lado

·                     Estudios de localización negativos

·                     Patología tiroidea asociada de alto riesgo

·                     Exploración bilateral

·                     Adenoma de gran tamaño

·                     Parálisis laríngea contralateral

·                     Paratiroides de difícil localización intraoperatoria (ectopias, intraglandulares)

·                     Comorbilidad asociada: HTA, obesidad, cardiopatía, diabetes, anticoagulación, antiagregación

·                     Cirugía urgente

Relacionados con del paciente. Comorbilidad

·          Patologías asociadas: HTA, diabetes, cardiaca – vascular, obesidad, enfermedad hepática, apnea del sueño ·          Tratamientos farmacológicos: antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes

·          Configuración anatómica: cuello corto, movilidad del cuello

·          Patología en vía aérea

Relacionados con el equipo quirúrgico

·          Experiencia

·          Evaluación preoperatoria

·          Seguimiento postoperatorio

Relacionados con la tecnología utilizada

·          Sistema de hemostasia utilizado

·          Neuromonitorización intraoperatoria (NMIO) frente a solo control visual

 

 

2.             CIRUGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES (CT)

2.1.         Indicaciones de la CT

La ecografía tiroidea y la citología por PAAF o BAG son importantes para planificar el tratamiento quirúrgico (ver las categorías de diagnóstico citopatológico del sistema Bethesda en la Tabla 2 y su relación con el riesgo de malignidad y la orientación para la decisión clínica en la Tabla 3). El sistema Bethesda (primera edición en 2007 ─Bethesda, Meryland─, segunda edición en 2016 ─Yokohama, Japón─) permite comunicar los resultados citopatológicos al cirujano en términos claros, sucintos, inequívocos y útiles clínicamente ya que sus seis categorías diagnósticas orientan sobre el riesgo de malignidad y en las decisiones terapéuticas.

 

 

Tabla 2. Categorías diagnósticas de informe citopatológico según el sistema Bethesda.

I	No diagnóstica o insatisfactoria Sólo líquido quístico Espécimen acelular Otras (sangre, artefactos)
II	Benigna Nódulo folicular benigno (incluye nódulo adenomatoso, nódulo coloide etc.) Tiroiditis linfocítica (Hashimoto) Tiroiditis granulomatosa subaguda Otras
III	Atipia de significado indeterminado o tumor folicular de significado indeterminado
IV	Neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicular Especificar si es neoplasia de células de Hürthle (oncocítico)
V	Sospecha de malignidad Sospecha de carcinoma papilar Sospecha de carcinoma medular Sospecha de carcinoma metastásico Sospecha de linfoma Otras
VI	Maligna Carcinoma Papilar de tiroides Carcinoma pobremente diferenciado Carcinoma medular de tiroides Carcinoma indiferenciado (anaplásico) Carcinoma de células escamosas Carcinoma de características mixtas (especificar) Carcinoma metastásico Linfoma No-Hodgkin Otras

Traducido de: Ali SZ, Cibas ES. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Second Edi. Springer International Publishing; 2018. 236 p

 

 

Tabla 3. Implicaciones de riesgo de malignidad y recomendación clínica según la categoría citopatológica Bethesda.

Categoría diagnóstica		% riesgo de malignidad	Recomendación1
I	No diagnóstica o insatisfactoria	5-10	Repetir PAAF2 ecoguiada
II	Benigna	0-3	Seguimiento clínico y ecográfico
III	Atipia de significado indeterminado o tumor folicular de significado indeterminado	10-30	Repetir PAAF2, estudio molecular o lobectomía
IV	Neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicular	25-40	Estudio molecular, lobectomía
V	Sospecha de malignidad	50-75	Tiroidectomía casi total o lobectomía
VI	Maligna	97-99	Tiroidectomía casi total o lobectomía

¹La decisión se toma según las características clínicas del paciente, factores de riesgo individuales, características ecográficas. En sospecha de carcinoma metastásico o linfoma la tiroidectomía puede no estar indicada.

²PAAF: punción aspiración con aguja fina.

Traducido de: Ali SZ, Cibas ES. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Second Edi. Springer International Publishing; 2018. 236 p

 

 

En la Tabla 4 se resumen las indicaciones generales de tratamiento quirúrgico de la patología tiroidea y en la Tabla 5 las indicaciones de realización de tiroidectomía total o parcial (lobectomía o loboistmectomía) y de vaciamiento ganglionar cervical central o lateral unilateral o bilateral según el diagnóstico (ver áreas ganglionares cervicales en la Figura 3). En ocasiones el resultado histológico tras una primera cirugía parcial condiciona realizar otros tratamientos quirúrgicos posteriores (completar la tiroidectomía total mediante la lobectomía contralateral o necesidad de realizar vaciamiento ganglionar).

La mayoría de la patología tiroidea operada es benigna (80% aproximadamente), generalmente bocio coloide multinodular y tiroiditis. De la patología maligna, el carcinoma papilar es el más frecuente.

 

Tabla 4. Indicaciones quirúrgicas de la patología de tiroides.

Nódulo tiroideo	·                     Sospecha de malignidad o maligno (Bethesda V y VI) ·                     Criterio individual para las categorías Bethesda III y IV
Hipertiroidismo Enfermedad de Graves-Basedow1	·                     Bocio de gran volumen (>80 g) ·                     Compromiso de la vía aérea o disfagia ·                     Bocio con citología en PAAF indeterminada, sospechosa o positiva ·                     Hiperparatiroidismo asociado ·                     Oftalmopatía moderada a grave ·                     Embarazo con alergia a fármacos antitiroideos o intolerancia ·                     Hipertiroidismo persistente o refractario al tratamiento farmacológico antitiroideo o con radioyodo
Hipertiroidismo Adenoma tóxico y bocio tóxico multinodular	·                     Bocio voluminoso que precisa corrección rápida del hipertiroidismo ·                     PAAF clase Bethesda V y VI ·                     Con hiperparatiroidismo asociado ·                     En niños y adolescentes
Bocio multinodular Bocio subesternal	·                     Con síntomas obstructivos ·                     Pacientes ancianos con morbilidad para la terapia supresora ·                     El riesgo de carcinoma puede elevarse al 3 al 22% ·                     Riesgo de hemorragia intratiroidea con obstrucción de la vía aérea
Cáncer diferenciado1	·                     Tumor <1 cm sin extensión extratiroidea y sin ganglios linfáticos  ·                     Tumor de 1 a 4 cm sin extensión extratiroidea y sin ganglios linfáticos  ·                     Tumor ≥4 cm, extensión extratiroidea o metástasis ganglionar ·                     Microcarcinoma papilar multifocal (menos de cinco focos) ·                     Microcarcinoma papilar multifocal (más de cinco focos) ·                     Nódulos tiroideos indeterminados o sospechosos
Cáncer medular de tiroides (CMT)	·                     Tiroidectomía total en CMT familiar (incluso en caso de hiperplasia de células C) ·                     La hemitiroidectomía puede realizarse en paciente con CMT esporádico y sin mutación RET de la línea germinal (sólo el 0 al 9% son bilaterales) ·                     Con vaciamiento ganglionar central si nivel de calcitonina >20 pg/ml ·                     Con vaciamiento ganglionar central y lateral homolateral si hay evidencia ecográfica de adenopatía y calcitonina >20 pg/ml ·                     Con vaciamiento lateral contralateral si hay evidencia ecográfica de adenopatía y calcitonina >200 pg/ml o si desde el diagnóstico hay afectación bilateral con detección bilateral de ganglios y calcitonina >200 pg/ml ·                     Sospecha de recidiva en determinación de calcitonina a los 2 meses de posoperatorio: ·                     detectable <150 pg/ml: persistencia tumoral locorregional ·                     >150 pg/ml: probable metástasis a distancia
Cáncer anaplásico	·                     En tumor resecable: tiroidectomía total seguido de quimioterapia y radioterapia combinadas ·                     En tumor irresecable: tratamiento con quimiorradioterapia y cuidados paliativos (traqueotomía si lo precisa)
Linfoma	·                     Biopsia (el tratamiento es con quimioterapia/radioterapia)
Carcinoma metastásico	·                     Tratamiento paliativo (vía aérea y digestiva) ·                     Extirpación con intención curativa de la metástasis (habitualmente tumores de pulmón o melanoma)

¹Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, et al. American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343-421. Disponible en: http://online.liebertpub.com/doi/10.1089/thy.2016.0229

 

 

Figura 3. Áreas ganglionares del cuello. Nivel I (submentoniano ─IA─ y submandibular ─IB─), Nivel II (yugular superior), Nivel III (yugular medio), Nivel IV (yugular bajo), Nivel V (triángulo posterior), Nivel VI (área central) y Nivel VII (área mediastínica superior).

Referencias: 1- músculo trapecio, 2- músculo esternocleidomastoideo, 3- músculo digástrico, 4- músculo estilohioideo, 5- músculo omohioideo, 6- glándula submaxilar, 7- hueso hioides, 8- cartílago tiroides, 9- cartílago cricoides, 10- tráquea

Tomado de: Wang TS, Richards ML, Sosa JA. Initial thyroidectomy. UpToDate [Internet]. 2018 [citado 10 de junio de 2018];(Topic 2157 Version 22.0). Disponible en: http://www.uptodate.com

Gráfico 54099 Versión 15.0

 

 

2.2.         Estudio preoperatorio en CT

El paciente que va a ser tratado con CT debe tener documentación previa de valoración endocrinológica (informe clínico, indicación quirúrgica, alternativas terapéuticas), informe ecográfico, informe citológico si fuese necesario e informe analítico (TSH, Ca total, PTH, vitamina D, calcitonina sérica). En pacientes con sospecha de carcinoma medular de tiroides (con marcador de calcitonina sérica elevada) además debe determinarse el antígeno carcinoembrionario (CEA), y si hay mutación del protooncogén RET (en leucocitos de sangre periférica), catecolaminas en sangre y orina de 24 horas (metanefrinas fraccionadas).

En la consulta ORL se hará una anamnesis dirigida a establecer si hay antecedentes o síntomas actuales de afectación cervical local (dolor, disfonía, disnea, disfagia, aspiración broncopulmonar, reflujo nasal, regurgitación), antecedentes de radiación cervical, de cirugía o traumatismo cervical (abordaje cervical en intervenciones de columna cervical, cirugía de tiroides o paratiroides previa u otras cirugías cervicales) y limitación en la movilidad de la columna cervical (cervicoartrosis, obesidad, cirugía de columna cervical). La exploración ORL debe incluir laringoscopia (mediante fibrolaringoscopia flexible) para descartar patología orgánica laríngea (nódulos, pólipos, edemas), alteraciones de la motilidad laríngea que hubieran pasado desapercibidas o identificar factores que puedan orientar hacia una vía aérea difícil (para ello debe evaluarse la movilidad de la columna cervical, la apertura bucal, la distancia esternomentoniana).

Para evaluar la extensión de la glándula tiroides (relación con faringolaringe y esófago, extensión mediastínica) y la vía aérea (desplazamiento o compresión traqueal) es útil la tomografía computarizada (TC) con cortes axiales y coronales. La TC permite evaluar la extensión mediastínica y planificar el tipo de abordaje (por vía cervical o la posible necesidad de esternotomía en caso de bocio mediastínico con extensión por debajo del plano de la vértebra D4 o del cayado aórtico).

 

2.3.         Técnica

2.3.1.     Tiroidectomía estándar mediante abordaje cervical

El paciente se coloca en decúbito supino con el cuello hiperextendido (en MIVAT la posición no es hiperextendida), se realiza una incisión cutánea horizontal a 3 cm de la horquilla esternal, desde el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo de un lado al otro. Se eleva el colgajo cutáneo hasta el nivel del cartílago tiroides; se separan en la línea media ambos músculos esternocleidohioideos hasta llegar al istmo tiroideo; lateralmente se separa el músculo esternotiroideo del primer lado para visualizar el lóbulo correspondiente (en caso de glándulas muy voluminosas que no permiten la movilización correcta del lóbulo y no dejan ver el pedículo vascular tiroideo superior, puede ser necesario seccionar los músculos infrahioideos del lado correspondiente ─esternocleidohioideo, esternotiroideo─ que serán reconstruidos con sutura al finalizar la lobectomía). El lóbulo se va separando del músculo esternotiroideo hacia el borde posterior hasta que queda liberado. Se identifica la vena tiroidea media. Se identifica el pedículo vascular tiroideo superior (arteria tiroidea superior ─ATS─ y vena tiroidea superior). El pedículo vascular tiroideo superior y la vena tiroidea media se ligan o se sellan con Harmonic® o Ligasure® próximos a la cápsula tiroidea. El NLS se relaciona con la ATS, habitualmente se encuentra posterior a ella y a más de 1 cm del polo superior de la glándula tiroides (tipo 1). Una vez liberada la glándula del borde posterior, del pedículo vascular superior y vena tiroidea media se continúa su liberación posterior y se busca la ATI que es una buena referencia para identificar el NLR y las glándulas paratiroides. La hemostasia de la ATI se realiza en sus ramas terminales, lo más próximo a la cápsula tiroidea posible para mantener la irrigación de las glándulas paratiroides. Una vez realizada hemostasia de las ramas de la ATI la glándula se va liberando de su cara posterior y del polo inferior (mediante sección del ligamento tirotímico y sellado del plexo venoso inferior). La glándula se va separando hasta llegar a la tráquea, se secciona el ligamento de Berry que es una expansión de la cápsula que la fija a la laringe (en este punto el NLR es más superficial y puede ser lesionado por maniobras de tracción o por los instrumentos de hemostasia ─lesión por calor con bisturí eléctrico o por la pinza bipolar─, además de ser una zona sangrante). A partir de este punto puede extiparse el lóbulo tiroideo haciendo hemostasia y sección de su unión con el istmo (lobectomía), continuar la disección del istmo y seccionar la unión del istmo con el lóbulo contralateral (loboistmectomía) o continuar con la lobectomía contralateral para realizar una tiroidectomía total según lo programado.

Durante la CT se utiliza NMIO para ayudar en la identificación y disección del NLR y para conocer su estado funcional al finalizar la cirugía.

En carcinoma de tiroides puede ser necesario extirpar adenopatías del cuello (linfadenectomía o vaciamiento ganglionar) de las áreas centrales del cuello (área VI ─anterior o laterales─) o de las áreas laterales (áreas II, III, IV y V) como se resume en la Tabla 5 o paratiroidectomía en caso de hiperparatiroidismo asociado a la patología tiroidea.

Las glándulas paratiroides inferiores reciben irrigación arterial de la ATI y una rama superior llega a la glándula superior homolateral. Durante la cirugía se procura manipular lo menos posible la ATI para evitar alteraciones en la irrigación de las paratiroides que es muy precaria. Si se produce una extirpación de la paratiroides o se observa isquemia puede procederse a la reimplantación de la glándula afectada, fragmentándola en pequeñas porciones de 1 a 2 mm, en una bolsa realizada en el músculo esternocleidomastoideo.

 

 

 

Tabla 5. Indicaciones de tiroidectomía y vaciamiento ganglionar en patología tiroidea.

Tiroidectomía total

Bocio multinodular benigno bilateral compresivo Enfermedad de Graves Bocio tóxico multinodular bilateral Carcinoma tiroideo bien diferenciado ≥4 cm o con extensión extratiroidea Carcinoma unilateral o PAAF con sospecha de carcinoma con alteraciones ecográficas contralaterales que pueden dificultar el seguimiento posoperatorio Antecedente de radiación cervical Microcarcinoma papilar con >5 focos en el primer lado operado Necesidad de tratamiento posquirúrgico con radioyodo Carcinoma medular de tiroides familiar Carcinoma medular de tiroides esporádico hallado tras una hemitiroidectomía con mutación RET

Tiroidectomía parcial (lobectomía, loboistmectomía)

Adenoma único Microcarcinoma papilar con <de 5 focos Carcinoma bien diferenciado de 1 a 4 cm sin extensión extratiroidea con lóbulo contralateral sin hallazgos ecográficos patológicos, sin adenopatías y sin antecedente de radiación cervical Carcinoma medular de tiroides esporádico hallado tras una hemitiroidectomía sin mutación RET, con lóbulo contralateral sin hallazgos ecográficos y con calcitonina dentro de parámetros normales

Vaciamiento ganglionar central (área VI)

Carcinoma bien diferenciado ≥4 cm o con invasión extratiroidea Carcinoma bien diferenciado con mutación BRAF (dudoso) Adenopatías con sospecha ecográfica o por PAAF Adenopatías laterales detectadas por ecografía o PAAF Carcinoma medular con calcitonina >20 pg/ml

Vaciamiento ganglionar lateral

Carcinoma con detección clínica o ecográfica de adenopatía o PAAF positiva Carcinoma medular con calcitonina >200 pg/ml En carcinoma medular debe realizarse vaciamiento contralateral si calcitonina >200 pg/ml

 

 

2.3.2.     Complicaciones de la tiroidectomía

La tiroidectomía es una técnica segura con morbilidad global muy baja, pero en la que pueden producirse complicaciones graves como la hipocalcemia severa (con tetania en caso de no establecerse el diagnóstico precozmente), la parálisis laríngea bilateral o el hematoma sofocante (ambos con riesgo de bloqueo de la vía aérea que pueden precisar traqueotomía) o la muerte (0,025%).

En la Tabla 6 se recogen las complicaciones que pueden producirse en CT. Las incidencias más frecuentes son la hipocalcemia (por hipoparatiroidismo transitorio), disfonía y cambios en la voz (sin o con parálisis laríngea transitoria o permanente por lesión del NLR o del NLS) y otras complicaciones que pueden presentarse en el área quirúrgica (seroma, hematoma). El mayor riesgo de complicación se asocia con el hipertiroidismo (especialmente la enfermedad de Graves-Basedow que se asocia con incremento de parálisis laríngea transitoria, hipocalcemia transitoria prolongada, hipoparatiroidismo permanente y con recurrencia de la enfermedad hasta en un 2% en la enfermedad de Graves) y el bocio con extensión mediastínica (que se asocia con mayor incidencia de parálisis del NLR, hemorragia posoperatoria, trombosis venosa profunda, insuficiencia respiratoria y mayor mortalidad).

 

 

 

Tabla 6. Complicaciones en cirugía de tiroides.

Complicación	observaciones
Hipoparatiroidismo	En torno al 10%
Hipoparatiroidismo transitorio	8,3% (de 0,3% a 49% según series)
Hipoparatiroidismo permanente	1,7% (hasta el 13% según series)
Lesión del NLR con parálisis laríngea	3,4%
Parálisis laríngea del NLR transitoria	2% (1% al 5%)
Parálisis laríngea del NLR permanente	1% al 2% unilateral
Parálisis laríngea del NLR bilateral permanente	0,4%
Lesión del nervio laríngeo superior	3,7%
Disfagia	1,4%
Hemorragia	1,2%
Hematoma sofocante	Menos del 3%
Reintervención	6%
Disfonía y cambios en la voz sin parálisis laríngea	Hasta el 40% que cede en 24-48 h
Vía aérea difícil	desde el 3% al 18%; ventilación difícil, intubación difícil
Traqueotomía por bloqueo de vía aérea	entre el 0,6% y el 0,03%
Rotura traqueal	en torno al 0,06% asociado a enfisema
Derivadas de las patologías asociadas y tratamientos farmacológicos	1,5%
Seroma	leves hasta en un 8%; menos de un 1% son severos y precisan evacuación
Infección de la herida	en torno al 1%
Síntomas en postoperatorio	Vómitos (hasta un 54%), tos, cervicalgia, cefalea
Otras complicaciones
Tromboembolismo pulmonar Síndrome de Claude-Bernard-Horner Fístula linfática Neumotórax - neumomediastino Traqueomalacia Tirotoxicosis Fístula esofágica Trombosis de la vena yugular Maniobras de intubación: luxación de aritenoides Cicatrización: queloide, hipertrofia Recidiva de la enfermedad (Graves, hipertiroidismo, tumor)

NLR: nervio laríngeo recurrente

 

En caso de hipoparatiroidismo, si no se produce una recuperación de la PTH en 6 meses se considera persistente y en centros con la tecnología adecuada puede realizarse autotrasplante de glándula criopreservada en el antebrazo o en el músculo esternocleidomastoideo.

 

 

3.            CIRUGÍA DE LAS GLÁNDULAS PARATIROIDES (CPT)

3.1.         Indicaciones de CPT

El hiperparatiroidismo primario (HPTp) generalmente es causado por un adenoma benigno solitario (80% al 85%), por adenomas dobles (2% al 5%), hiperplasia difusa o nodular (10% al 15%) o carcinoma de paratiroides (menos del 1%) y su tratamiento es preferentemente quirúrgico. Otras formas de hiperparatiroidismo asociado a hemodiálisis o trasplante renal (secundario o terciario) también pueden precisar tratamiento quirúrgico.

El tratamiento mediante paratiroidectomía puede estar indicado en el HPTp sintomático o asintomático (ver Tabla 7).

El tratamiento del HPTp sintomático (nefrolitiasis, osteonecrosis, osteítis fibrosa quística) tanto esporádico como genético hereditario ─generalmente en pacientes más jóvenes con enfermedad multiglandular─ (neoplasia endocrina múltiple tipo 1 ─MEN1─, neoplasia endocrina múltiple tipo 2A ─MEN2A─, síndrome del tumor hiperparatiroideo mandibular e hiperparatiroidismo familiar aislado) es quirúrgico ya que la paratiroidectomía cura la enfermedad, disminuye la formación de cálculos renales, mejora la densidad mineral ósea (DMO) y puede disminuir el riesgo de fractura y mejorar la calidad de vida. La paratiroidectomía también está indicada en pacientes asintomáticos que cumplen los criterios de indicación. La mayoría de los pacientes asintomáticos no tienen progresión de la enfermedad por lo que podría hacerse un seguimiento seguro manteniendo vigilancia para detectar criterios de progresión como empeoramiento de la hipercalcemia, hipercalciuria, enfermedad ósea o nefrolitiasis.

 

 

Tabla 7. Indicaciones de paratiroidectomía (Fourth International Workshop on Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism de 2014).

Indicación de paratiroidectomía en hiperparatiroidismo primario sintomático
·                     Enfermedad sintomática: nefrolitiasis / nefrocalcinosis / necrosis ósea / osteítis fibrosa quística ·                     Síntomas neuropsiquiátricos (fatiga, sensación de debilidad, depresión leve y deterioro de la memoria) ·                     Enfermedad renal subclínica (nefrolitiasis asintomática, hipercalciuria, nefrocalcinosis o insuficiencia renal crónica  ·                     Patología cardiovascular (hipertensión, arritmia, hipertrofia ventricular y calcificación vascular y valvular) ·                     Enfermedad ósea subclínica (disminución de la densidad ósea en zonas corticales como cadera y antebrazo, aumento del riesgo de fracturas en vértebras)
Indicación de paratiroidectomía en hiperparatiroidismo primario asintomático
Calcio sérico	>1.0 mg/dl (0.25 mmol/L) por encima del límite de la normalidad (10,2 mg/dl)
Esquelético	·                     Densidad ósea más de 2.5 desviaciones estándar por debajo de la masa ósea máxima en la cadera, la columna lumbar o el radio distal ·                     Fractura vertebral por radiografía, TC, RMN o VFA
Renal	·                     Aclaramiento de creatinina <60 ml/min ·                     Orina de 24 horas con calcio >400 mg/día (>10 mmol/día) y aumento del riesgo de cálculos mediante el análisis de riesgo bioquímico de cálculos ·                     Presencia de nefrolitiasis o nefrocalcinosis por radiografía, ultrasonido o tomografía computarizada
edad	·                     <50 años
Pacientes con indicación quirúrgica que no pueden ser sometidos a cirugía
·                     Con hipercalcemia sintomática o severa: Cinacalcet en lugar de bisfosfonatos, particularmente para aquellos en los que la densidad ósea no se encuentra en el rango osteoporótico. ·                     Con osteoporosis y riesgo de fractura: bisfosfonatos (alendronato). ·                     Combinación de Cinacalcet y bisfosfonatos si se pretende reducir la calcemia y mejorar la mineralización ósea. ·                     Si no es necesario mejorar la densidad ósea o disminuir el calcio sérico, no se utiliza terapia farmacológica

TC: tomografía computarizada; RMN: resonancia magnética; VFA: evaluación de fracturas vertebrales

Lewiecki EM, Baim S, Langman CB, Bilezikian JP. The official positions of the International Society for Clinical Densitometry: perceptions and commentary. J Clin Densitom 2009; 12:267. Republished with permission of The Endocrine Society, from: Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:3561

 

 

3.2.         Estudio preoperatorio en CPT

El diagnóstico se establece mediante la determinación de Ca y PTH séricos y localización de las glándulas patológicas con diversas técnicas por imagen según el centro hospitalario: ecografía, gammagrafía con Sestamibi ─99mTc-sestamibi o MIBI─, SPECT ─Sestamibi-single photon emission computed tomography (SPECT o MIBI-SPECT)─, gammagrafía tiroidea de sustracción ─pertecnectato ¹²³I o ^99mTc para obtener imágenes selectivas de glándula tiroides─, tomografía computarizada tetradimensional, ─4D-CT─, resonancia magnética ─RM─, tomografía por emisión de positrones y TC ─ PET/CT, habitualmente con 18 Fluorocolina─, o técnicas de localización invasivas ─muestreo venoso selectivo, arteriografía selectiva─). Los estudios por imagen tienen una tasa de falsos positivos de 5% al 25% sobre todo si hay patología tiroidea asociada. El estudio de localización por imagen positiva aumenta la tasa de éxito en la cirugía.

Antes de la paratiroidectomía se determinan los niveles de PTH y Ca para posteriormente medir niveles bien intraoperatoriamente (para comprobar si se da por concluida la intervención o se debe revisar el lado contralateral) o en el postoperatorio (a las 4 a 6 horas o a las 24 horas).

 

3.3.         Técnica quirúrgica de paratiroidectomía

3.3.1.     Paratiroidectomía

La técnica estándar es la revisión quirúrgica bilateral pero la tendencia es a realizar cirugía mínimamente invasiva unilateral dirigida a la glándula patológica basada en los estudios de localización.

El tratamiento de los adenomas es su extirpación selectiva.

El tratamiento de la hiperplasia multiglandular es la paratiroidectomía subtotal bien extirpando las glándulas de mayor tamaño y dejando in situ las glándulas sanas marcándolas con un clip metálico o si las cuatro glándulas son anormales dejando un fragmento de una de ellas de 6x4 mm con su vascularización marcado con un clip (preferentemente una de las glándulas paratiroides inferiores).

Otra opción es la reimplantación de paratiroides criopreservadas (fragmentos de 1 a 2 mm en suero salino) en el antebrazo o en el músculo esternocleidomastoideo.

La revisión bilateral está indicada cuando los estudios de imagen son negativos o muestran más de un foco de actividad, en casos de hiperparatiroidismo secundario o terciario, sospecha de etiología hereditaria, en varones menores de 30 años (debido a la mayor incidencia de neoplasia endocrina múltiple) y cuando existe patología tiroidea asociada que precisa tiroidectomía total (Tabla 6).

Los estudios de imagen negativos no deben excluir la cirugía inicial en pacientes con HPTp confirmado bioquímicamente que cumplen con los criterios de indicación quirúrgica teniendo en cuenta que el adenoma único es la causa más frecuente (62% al 67%, frente a 20% al 38% de patología multiglandular) por lo que en estos pacientes es conveniente una revisión quirúrgica bilateral y previamente puede plantearse realizar una exploración por imagen en centros con mayor experiencia que puede incrementar la sensibilidad de localización hasta un 92%.

 

 

Tabla 8. Seguridad del paciente en cirugía de tiroides y paratiroides. Acciones preventivas de los eventos centinela en cada periodo del proceso asistencial.

	Listas de verificación
Etapa           Evento	PREOPERATORIO	INTRAOPERATORIO	POSOPERATORIO
	Endocrinología / ORL / Anestesiología / Radiodiagnóstico / Anatomía patológica Laboratorio / Admisión-Documentación	ORL / Anestesiología	ORL / Anestesiología / Enfermería / Endocrinología
HEMOSTASIA	Coagulación Fármacos anticoagulantes o antiagregantes Función hepática Tensión arterial	Sistema de hemostasia Técnica Drenajes	Vigilancia drenajes Aspecto de la herida Control de síntomas: vómitos – HTA – tos – dolor - disnea
NLR	Laringoscopia Voz	Identificación del NLR en su relación con la ATI Neuromonitorización: obtención de señal final en NV Posponer segunda lobectomía si hay pérdida de señal en la primera	Laringoscopia Voz Decisión individualizada en caso de parálisis de NLR (unilateral o bilateral)
PTH / Ca	Niveles de PTH / Ca/ vitamina D Reposición niveles de vitamina D	Sistema de la ATI Reimplante de paratiroides	Nivel de PTH Determinación seriada de Ca Tratamiento de hipocalcemia en hospitalización y en domicilio. Información a paciente y acompañantes
VÍA AÉREA	Evaluación de la vía aérea Estudio por imagen TC	Señal final de neuromonitorización en el NLR y en el NV	Reintubación si hay bloqueo de la vía aérea Decisión individualizada en caso de parálisis bilateral de NLR
Comorbilidad	Listas de verificación

ATI: arteria tiroidea inferior; NLR: nervio laríngeo recurrente; NV: nervio vago

 

 

La paratiroidectomía puede realizarse con ayuda de gammagrafía intraoperatoria (paratiroidectomía radioguiada) administrando una dosis preoperatoria de 10mCi de 99mTc-sestamibi 1 a 2 horas antes de la cirugía (máxima especificidad entre 1 a 3 horas, decae con una vida media aproximada de 6 horas).

Hay que tener en cuenta la variabilidad de la localización de las glándulas paratiroides (las superiores suelen localizarse en el área cricotiroidea en el 80% a 1 cm por encima de la ATI en su cruce con el NLR) las inferiores suelen localizarse en un 50% en relación con el polo inferior de la glándula tiroides y en un 25% en el área tirotímica) ya que pueden variar su localización o hallarse en una localización ectópica.

El cáncer de paratiroides es poco frecuente (1% al 2% de los casos de hiperparatiroidismo) y su tratamiento quirúrgico debe ampliarse con hemtiroidectomía homolateral.

 

3.3.2.     Complicaciones en CPT

Las complicaciones tras cirugía de paratiroides más frecuentes son la hipocalcemia permanente (entre el 3% y el 13%) sobre todo tras cirugía de reintervencón y la parálisis laríngea unilateral permanente (del 0,4% al 4%). La mortalidad es baja pero ligeramente superior a la CT (0,04%).

Entre un 5 al 10 % de los pacientes pueden tener enfermedad recurrente o persistente tras la primera cirugía. En estos casos la reintervención es más complicada y aumenta el riesgo quirúrgico de complicación local (sobre todo parálisis del NLR) por lo que se necesita más exactitud en los estudios por imagen precisando concordancia en dos o más de ellos antes de indicar la reintervención (gammagrafía Sestamibi ─ Tecnecio-99m-Sestamibi, Tecnecio-99m-metoxiisobutilisonitrilo, 99mTc-sestamibi o MIBI─, Sestamibi con tomografía computarizada por emisión de fotón único ─SPECT─, ecografía o tomografía computarizada tetradimensional ─4D-CT─).

 

4.            Seguridad del paciente en cirugía de tiroides y paratiroides

Es el conjunto de medidas de prevención e intervención, técnicas y organizacionales orientadas a evitar incidentes de seguridad que puedan afectar al paciente durante el proceso asistencial lo que conduce a una práctica segura que implica: ausencia de daño real o potencial asociado a la atención sanitaria y ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones evitables producidos como consecuencia de la atención sanitaria recibida.

El plan de seguridad en CT y CPT comprende:

1- Formar un grupo de trabajo multidisciplinar con reuniones periódicas.

2- Establecer las etapas del proceso.

3- Establecer los puntos de control (checkpoints).

4- Utilizar listas de verificación (checklist).

5- Establecer un sistema de detección y notificación de incidentes.

 

La documentación del proceso asistencial y los controles en cada uno de los puntos de asistencia mediante listas de comprobación con la documentación de entrada y salida en cada etapa de cada área implicada ─preoperatorio, intraoperatorio, posoperatorio─ (ver Figura 4) es necesario para reducir la probabilidad de fallos. El flujo de información entre las áreas en cada periodo es fundamental para evitar incidentes. Si en una etapa falta algún criterio no debe pasar a la siguiente para evitar errores y demoras.

Los incidentes de seguridad deben registrarse e investigarse para conocer las causas y establecer medidas de corrección mediante trabajo multidisciplinar en grupos en los que haya representación de cada una de las áreas asistenciales implicadas. Al menos deben monitorizarse los eventos centinela relacionados con incidentes de hemostasia, motilidad laríngea (función del NLR), vía aérea, calcemia (PTH, Ca) y la comorbilidad (Tabla 8).

 

 

Figura 4. Puntos de control en cirugía de tiroides y paratiroides.

 

En el momento del alta el paciente debe llevar las instrucciones de cuidados en el informe de alta hospitalaria (cuidado de la herida, tratamientos médicos). Deben ir anotadas las revisiones (ORL y endocrinología) y la analítica de control con perfil tiroideo y calcemia (habitualmente para realizar el primer control a las 6 a 8 semanas de posoperatorio). En pacientes con hipocalcemia se realizarán controles más exhaustivos y frecuentes de forma individualizada.

En tiroidectomía total llevará anotada la dosis de levotiroxina oral tras tiroidectomía total (1,6 µg/kg/día dosis única matinal), si hubo hipocalcemia pauta de tratamiento (con carbonato cálcico ─1250 a 2500 mg de calcio elemental distribuido en 3 a 4 dosis al día─ y calcitriol ─0,25 a 0,5 mg/día en una o dos dosis al día─). En el informe debe especificarse la conducta a seguir en caso de síntomas de hipocalcemia y los pacientes y acompañantes deben ser advertidos del riesgo.

 

 

PUNTOS CLAVE

La cirugía de tiroides y paratiroides es la cirugía endocrinológica más frecuente. El diagnóstico y tratamiento debe realizarse desde un enfoque multidisciplinar. Los puntos de riesgo quirúrgico en cirugía de tiroides y paratiroides son el sistema vascular, los nervios laríngeos y las glándulas paratiroides. La hemostasia mediante sellado vascular con sistemas de energía y la neuromonitorización han contribuido a la seguridad de la técnica quirúrgica. A todos los pacientes debe realizarse laringoscopia pre y posoperatoria. La ecografía y la citopatología mediante PAAF son importantes para la indicación quirúrgica en cirugía de tiroides. El tratamiento estándar en el cáncer tiroideo primario es la tiroidectomía total con algunas excepciones. La tiroidectomía puede ir acompañada de linfadenectomía de las áreas ganglionares cervicales. La determinación de calcemia, niveles de PTH y los estudios de localización son necesarios para la cirugía de paratiroides. El tratamiento del hiperparatiroidismo primario sintomático es la paratiroidectomía dirigida a las glándulas patológicas en los estudios por imagen. El tratamiento de la hiperplasia, del hiperparatiroidismo secundario y terciario son la paratiroidectomía subtotal o la total. Deben monitorizarse los incidentes de seguridad relacionados con la hemostasia, con la motilidad laríngea, con la vía aérea, con los niveles de calcio y con la comorbilidad del paciente.

 

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

1.     Haddad RI. Thyroid carcinoma [Internet]. Version 3.2022. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®); 2022. 144 p. Disponible en: http://www.nccn.org

2.     Oertli D, Udelsman R. Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands. Second Edi. Berlin: Springer; 2012. 622 p.

3.     Pardal-Refoyo JL, Cuello-Azcárate JJ, Santiago-Peña LF. Development of a checklist in risk management in thyroidectomy. Endocrinol Nutr. 2014 Nov;61(9):445-54. English, Spanish. doi: 10.1016/j.endonu.2014.04.008. Epub 2014 Jun 23. PMID: 24969779.

4.     Pardal-Refoyo JL, Parente-Arias P, Arroyo-Domingo MM, Maza-Solano JM, Granell-Navarro J, Martínez-Salazar JM, Moreno-Luna R, Vargas-Yglesias E. Recommendations on the use of neuromonitoring in thyroid and parathyroid surgery. Acta Otorrinolaringol Esp (Engl Ed). 2018 Jul-Aug;69(4):231-242. English, Spanish. doi: 10.1016/j.otorri.2017.06.005. Epub 2017 Sep 14. PMID: 28917827.g

5.     Pardal-Refoyo JL, Tamayo-Alonso P, Ferreira-Cendón S, Martín-Gómez E. Pathological uptake with 18-Fluorocholine versus 99mTc-MIBI in the location of the parathyroid glands in hyperparathyroidism. Systematic review and meta-analysis. MedRxiv. 2020. doi: https://doi.org/10.1101/2020.07.25.20161927

6.     Parente Arias P, Castro Calvo A, Pardal-Refoyo JL, Torrico-Román P. Actualización en Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello - SEORL » Capítulo 66. Patología benigna y maligna del tiroides y de las paratiroides [Internet]. [citado 27 de diciembre de 2020]. Disponible en: https://www.actualizacion.seorl.net/article?id=5e58d82d-7c40-4a58-bfd4-1daf0aca0133

7.     Randolph GW. Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands. Second Edi. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013. 702 p.

8.     Silverberg S, Fuleihan G. Primary hyperparathyroidism: Management. UpToDate [Internet]. 2018 [citado 12 de junio de 2018];(Topic 2065 Version 23.0). Disponible en: http://www.uptodate.com

9.     Wang TS, Richards ML, Sosa JA. Initial thyroidectomy. UpToDate [Internet]. 2018 [citado 10 de junio de 2018];(Topic 2157 Version 22.0). Disponible en: http://www.uptodate.com